Początkowo pojęcie borderline odnosiło się do osób zawieszonych między nerwicą a psychozą, do pacjentów, których objawy były poważniejsze niż te, na które cierpieli pacjenci nerwicowi ale jednocześnie łagodniejsze niż te, występujące u osób w psychozie. Niektórzy pisali o pacjentach, którzy wydawali się zamieszkiwać strefę nadgraniczną między szaleństwem a zdrowiem (Rosse 1890 za McWilliams 2015). Współcześnie pojęcie to rozwinęło się w kierunku zaburzeń osobowości, a osobowość z pogranicza diagnozowana jest u około 1-2 % populacji (Morrison 2016). Niektórzy klinicyści uważają, że do kategorii borderline spycha się różne zaburzenia, bo pojęcie jest bardzo pojemne.
Zaburzenia osobowości borderline – objawy
Pacjenci z zaburzeniami osobowości z pogranicza (borderline) zdają się być w stanie ciągłego kryzysu – obejmującego nastrój, zachowanie oraz relacje z ludźmi, szczególnie najbliższymi. Poza tym:
- Odczuwają pustkę i nudę;
- Doświadczają niestabilnej tożsamości (trudno im powiedzieć kim są);
- Bardzo silne przywiązują się na zmianę równie silnie odrzucając bliskich;
- Czynią gorączkowe/desperackie wysiłki w celu uniknięcia porzucenia – rzeczywistego i wyobrażonego;
- Mogą się samookaleczać albo podejmować zachowania ryzykowne (objadanie, niebezpieczna jazda samochodem), także związane z alkoholem i narkotykami;
- Mogą podejmować próby samobójcze;
- Pod wpływem stresu mogą doświadczać paranoi albo uczucia odrealnienia, jednak objawy te zwykle szybko ustępują;
- Doświadczają częstych zmian nastroju;
- Czują złość, którą trudno opanować.
Zaburzenia osobowości borderline – rozumienie psychodynamiczne
Dla mnie pojęcie borderline ma dwa znaczenia. W pierwszym z nich rozumiem borderline jako zespół objawów wymienianych w podręcznikach diagnostycznych – pewien TYP zaburzeń osobowości. Jeżeli objawów jest wystarczająco dużo (pięć z powyższych) i występują przed odpowiednio długi czas (pojawiają się w różnych kontekstach we wczesnej dorosłości ) możemy mówić o zaburzeniach osobowości typu borderline. Diagnoza tego typu, choć w wielu przypadkach użyteczna (np. w orzecznictwie lub kiedy psychiatra zastanawia się nad tym jakie leki zastosować), niewiele wnosi w rozumienie pacjenta. Mam poczucie, że większość pacjentów ma trudności w zrozumieniu samych siebie, więc w toku terapii należy im to ułatwić. W tym celu można korzystać z swojej wiedzy i doświadczenia, z literatury oraz przede wszystkim z pomocy superwizora oraz doświadczenia zdobytego w trakcie własnej terapii. Etykiety diagnostyczne lubią się przykleić, a sytuacja w której Pacjent identyfikuje się ze swoją diagnozą za mocno jest niekorzystna – etykieta może być używana do uzasadniania szkodliwych zachowań, co odbiera nadzieję na zdrowie. Wobec tego chciałabym napisać trochę o drugim rozumieniu słowa borderline.
Terapeuci analityczni uważają, że borderline to nie osobny typ a POZIOM zaburzeń. W tym rozumieniu borderline nie jest osobną kategorią zaburzeń obok osobowości histrionicznej czy schizotypowej, oznacza (w pewnym uproszczeniu) siłę oddziaływania objawów. Dlatego jak pisze Nancy McWilliams możemy mówić o osobowości borderline histerycznej czy borderline obsesyjno-kompulsywnej.
Trzy poziomy zaburzeń – neurotyczny, borderline i psychotyczny różnią się w zakresie: najczęściej stosowanych mechanizmów obronnych (zobacz więcej o mechanizmach obronnych), poziomu integracji tożsamości, sposobów testowania rzeczywistości, zdolności do dostrzegania własnych problemów, konfliktu pierwotnego i potencjału przeniesieniowego i przeciwprzeniesieniowego (McWilliams 2015). Postaram się pokrótce wyjaśnić czym charakteryzuje się organizacja osobowości na poziomie borderline w niektórych z tych obszarów.
Mechanizmy obronne w borderline
Osoby o tej organizacji osobowości mają skłonność do korzystania z prymitywnych mechanizmów obronnych takich jak:
- zaprzeczanie (nieakceptowanie faktu, że nieprzyjemne rzeczy mają miejsce),
- identyfikacja projekcyjna (doświadczanie ludzi w sposób zniekształcony przez wcześniejsze relacje i wywieranie na nich nacisku, by zachowywali się zgodnie z tymi wyobrażeniami)
- czy rozszczepienie (organizowanie wiedzy o świecie, ludziach i sobie za pomocą jednoznacznych kategorii np. „dobry” – „zły”).
Integracja tożsamości
Osoby z tego poziomu mają duże trudności w opisaniu kim są, a także z opisaniem osób znaczących. Ich wypowiedzi są ogólnikowe i ograniczone do minimum, kiedy zaś terapeuta wykazuje zainteresowanie tym tematem, pacjenci mogą mieć tendencję do okazywania wrogości.
Testowanie rzeczywistości i świadomość zaburzeń
Pacjent borderline może zaprzeczać posiadanym trudnościom, ale generalnie wie co jest prawdziwe, a co nie. Jeśli szuka pomocy to zwykle nie z powodu swojego trudnego charakteru, ale ze względu na doświadczanie konkretnych objawów takich jak napady paniki czy depresja.
Konflikt pierwotny w borderline
Wydaje się, że wiele osób przeżywa dylemat opisany poniżej, jednak osoby z poziomu borderline doświadczają go znacznie mocniej – pragną bliskości, jednak wpadają w panikę gdy ta bliskość się pojawia, bo obawiają się pochłonięcia, utraty niezależności. Kiedy jednak się oddzielają towarzyszy im dotkliwe poczucie porzucenia. W związku z tym, że zarówno bliskość jak i dystans są dla tych osób nie do zniesienia, podejmują one karkołomne próby odzyskania komfortu poprzez naprzemienne zbliżanie się i oddalanie. Taki stan rzeczy jest wyczerpujący dla Pacjenta i całej jego rodziny. Te uczucia silnie ujawniają się w przeniesieniu i przeciwprzeniesieniu.
Przeniesienie i przeciwprzeniesienie
Przeniesienie to te uczucia i myśli, których pacjent doświadcza w relacji z terapeutą. Terapeuta w nurcie psychodynamicznym stara się być neutralny, aby ułatwić pojawienie się przeniesienia. Chodzi o to, aby uczucia, które się pojawią nie były odpowiedzią na charakter terapeuty. Mają pochodzić z wnętrza pacjenta, z jego doświadczeń, wyobrażeń i fantazji. Rozmawianie o przeniesieniu umożliwia pacjentowi konfrontację z tym, że często widzi świat nie takim jakim jest, lecz takim jakim przywykł go oglądać. Rzutowanie na innych ludzi swoich wyobrażeń i fantazji i zachowywanie się w zgodzie z nimi zaburza relacje, nikt nie lubi jak mu się coś wmawia i przypisuje nieprawdziwe intencje.
Przeciwprzeniesienie to uczucia w terapeucie, które pojawiają się w odpowiedzi na przeniesienie. Uczucia terapeuty są bardzo istotne w pracy z każdym pacjentem. Pracujemy sobą, przyglądamy się temu co się w nas pojawia i na tej podstawie klecimy interpretacje, które pacjent może zweryfikować. Z tego powodu terapeuta powinien radzić sobie ze swoimi emocjami, umieć je nazwać i wytrzymać je, zastanowić się skąd się biorą. Uczucia przeciwprzeniesieniowe w pracy z pacjentami o organizacji borderline są bardzo żywe i wyraziste, zmieniają się jak w kalejdoskopie. Pacjent borderline wzbudza w terapeucie potrzebę rzucenia się na ratunek, jest go po prostu bardzo żal, jawi się jak osoba wygłodniała, którą natychmiast trzeba nakarmić. Później przychodzi obawa, żeby swoją chęcią pomocy nie skrzywdzić kogoś, kto przecież bardzo boi się bliskości (w tym artykule możesz przeczytać jak chęć pomagania czasem szkodzi). Nie można oferować dwunastu potraw osobie, która głoduje od lat – od nadmiaru może zwymiotować lub uszkodzić sobie żołądek. Jak tylko terapeuta zacznie czuć się komfortowo ze swoją decyzją o rezygnacji z nadmiernej pomocy pojawia się poczucie winy – jak to? Ja mam te wszystkie zasoby, to zrozumienie, wsparcie, współczucie – ale decyduję się zatrzymać je dla siebie? W końcu mam te dwanaście potraw, a przede mną człowiek kona z głodu. Terapeuta nagle czuje się tak, jakby porzucał swojego pacjenta. Te wszystkie uczucia i myśli są odpowiedzią na przeżycia pacjenta, dla którego terapeuta raz jawi się jako intruz by za chwilę opuścić. Zmęczenie terapeuty i jego bezradność to odbicie zaledwie jednego refleksu z tego, co przeżywa sam pacjent, który niesamowicie się męczy.
Borderline – etiologia
Skąd to się bierze? Z badań empirycznych (Zanarini, Frankenburg 1997 za Gabbard 2009) wysuwają się trzy wnioski dotyczące pochodzenia osobowości z pogranicza (rozumianej jako TYP zaburzeń):
- Pacjenci z rozpoznaniem borderline określają relację z matką jako zdystansowaną, konfliktową lub pozbawioną zaangażowania.
- Nieobecność ojca jest bardziej jednoznaczna dla powstania zaburzenia niż rodzaj więzi z matką.
- Większe prawdopodobieństwo zaburzeń występuje u osób, których relacje z obojgiem rodziców są zaburzone.
Powstanie zaburzeń łączy się ze wczesnym doświadczeniem rozłąki i straty (37%-64%) oraz doświadczeniem przemocy w dzieciństwie, także molestowania seksualnego (60%) (Gabbard 2009).
Borderline – leczenie, terapia
W wytycznych American Psychiatric Association z 2001 (które do momentu publikacji niniejszego artykułu nie były aktualizowane) uwzględnia się dwa rodzaje terapii, których skuteczność została potwierdzona za pomocą badań: terapię psychodynamiczną oraz dialektyczną terapię behawioralną. Jedne z najnowszych badań w tym temacie (Sahin 2017) sugerują, że u osób u których poziom nasilenia zaburzeń jest mniej poważny, znacząco lepsze wyniki leczenia uzyskują pacjenci w terapii psychodynamicznej. W poważniejszych przypadkach wszystkie brane pod uwagę rodzaje terapii (dialektyczna terapia behawioralna, psychodynamiczna, i zwyczajne leczenie) charakteryzowała podobna skuteczność. Niestety nie dotarłam do pełnego tekstu tej publikacji, a dane o uzyskanych wynikach czerpię z abstraktu, w związku z czym nie wiem jaka była metodologia badań, ani na przykład co autorzy rozumieją pod pojęciem „zwykłe leczenie” (treatment as usual). W związku z tym proponuję ostrożność w wyciąganiu wniosków. Niezależnie od preferowanego rodzaju terapii warto się jej podjąć, zaburzenia osobowości dotykają wszystkich sfer życia i potrafią je poważnie uprzykrzyć. Nie trzeba tak cierpieć.
Zobacz też inne artykuły o zaburzeniach osobowości: osobowość histrioniczna, osobowość schizotypowa i schizoidalna, osobowość paranoiczna, osobowość antyspołeczna
Posłuchaj na Spotify naszego Podcastu o zdrowiu!
Jeśli uważasz nasze treści za wartościowe podziel się nimi z bliskimi osobami lub napisz komentarz. To pomaga nam zwiększyć zasięg i dotrzeć naszym materiałom do szerszego grona odbiorców, dla których dbanie o zdrowie jest ważne.
Jeśli chcesz jeszcze lepiej dbać o zdrowie dołącz do naszej bezpłatnej grupy facebookowej gdzie otrzymasz od nas w prezencie więcej materiałów i wsparcie społeczności. Zapraszamy Cię także do polubienia naszej strony na FB, dzięki temu będziesz na bieżąco ze wszystkimi naszymi publikacjami.
Wnioskami i pytaniami możesz się z nami podzielić w komentarzach. Odpowiadamy zwykle we wtorki i piątki. A tymczasem bądź zdrów! Bądź zdrowa!
Bibliografia:
Sahin Z, Vinnars B, Gorman BS, Wilczek A, Åsberg M, Barber JP. Clinical Severity as a Moderator of Outcome in Psychodynamic and Dialectical Behavior Therapies for Borderline Personality Disorder. Personal Disord. 2017 Dec 14
Gabbard G. O. Psychiatria psychodynamiczna w praktyce klinicznej. Kraków 2009, Wydawnictwo UJ
McWilliams N. Diagnoza psychoanalityczna. Gdańsk 2015, Gdańskie wydawnictwo Psychologiczne
Morrison J. DSM-5® Beztajemnic. Praktyczny przewodnik dla klinicystów. Kraków 2016, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego
[…] osobowość typu borderline […]